南通市医疗保障局党组书记、局长张兵

医疗保障涉及千家万户，事关人民群众健康福祉。国家在新一轮机构改革中新组建了医疗保障局，充分体现了党和国家对民生和医疗保障工作的高度重视。6月27日，记者从南通市人民政府新闻办公室联合南通市医疗保障局召开的新闻发布会上获悉，为了能提高当地老百姓就医报销的切身利益，进一步提高当地的医疗保障水平。南通市医疗保障局近期出台了《关于调整完善医疗保险有关政策规定的通知》，根据该文件通知，自今年7月1日起通州区医保将与南通市区实行并轨。同时，将统一提高当地职工医保和居民医保门诊统筹标准和职工医保和居民医保住院报支比例。降低了部分医疗保险乙类药品项目的自负比例。还进一步优化完善了当地职工和居民的大病保险制度。

记者了解到，南通市医疗保障局是整合了南通市人社局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗职责，市物价局的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助职责，市卫健委的药品、医用耗材的招标采购职责以及相关市辖区的相应职责于今年1月16日正式组建揭牌成立，同时将南通市医疗保险基金管理中心整体划转到该局。而南通的参保人数据统计数据显示，截止至5月末，南通全市基本医疗保险参保人数714.35万人,参保覆盖面稳定在97.78%以上；全市生育保险参保人数127.29万人，比上年末增加10.03万人，增长8.52%；市区照护保险参保人数120.23万人，比上年末增加3.14万人，增长2.7%。

南通市医疗保障局党组书记、局长张兵向与会记者就该政策做了简要解读。据他介绍，政策实施后，通州区（含通州湾示范区）职工医保、居民医保以及离休人员医疗统筹、二乙伤残军人医疗、公务员医疗补助以及城乡医疗救助等待遇，将按照市本级有关规定执行，实现市区统筹统支统一待遇标准。而全市职工医疗保险普通门诊统筹待遇年累计费用限额标准将由原来的3500元提高至4000元；全市居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇年累计费用限额标准将统一调整为800元。

同时，对全市职工医保住院医疗费用各费用段职工医保统筹基金支付比例达到起付标准以上的住院费用，将按不同等级的定点医疗机构，报销比例调整并提高了2-3个百分点；对市本级参保居民住院医疗费用各费用段居民医保基金支付比例，调整了费用分段，将原来的0-2万与2-10万两个段统一调整为0-10万一个段，对起付标准以上住院费用，按不同等级的定点医疗机构，报销比例也提高了4-6个百分点，以此确保当地职工医保、居民医保政策范围内的住院报销比例分别稳定在84%和70%左右。并将原项目等级为乙4类药品的医保支付等级调整为乙3类，将部分丙类项目及医用材料纳入职工医保自费补充保险支付范围。对部分丙1类材料进行调整，纳入到基本医疗保险支付范围，将市外省内定点医院自制制剂（原由个人自费承担）医保支付等级定为乙2类。以此降低部分医疗保险乙类药品项目患者的自负比例。该政策还将全市职工医保、居民医保大病保险起付标准统一调整为10000元（各县 <市> 2020年1月1日起执行），职工、居民大病保险资金支付比例将由原来的50%提高至60%、最高为90%。同时，根据该政策，还将进一步向特殊、困难人群倾斜，属于当地医疗救助对象或建档立卡低收入人口，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，各费用段报销比例还将各提高5个百分点。

新闻发布会现场

“医保工作所有的出发点和落脚点都是服务老百姓，让老百姓受益。”张兵表示。新机构成立半年来，为了使当地市民在医疗保障方面有更多的获得感。该局曾先后多次对当地开展了深入调研、进行大数据分析等，从汇总的群众来集中反映的具有代表性且较为突出的问题中梳理出了15条群众办事的堵点问题。从着实解决堵点问题、群众迫切需要解决的问题出发，通过完善医保政策、加强基金监管、深化改革试点、提升经办服务等方面下功夫，使医疗保障服务和政策能更加的便民、利民、惠民、亲民，让当地群众获得感能进一步增强，出台了该政策。

针对失能群体的特殊性，使照护保险成为国家医疗保障服务特殊群体的重要利民举措。截止目前，记者了解到南通市区申请失能评定的有10500人，通过评定的失能人员有9878人，其中已入住照护机构（含护理院，养老院、医院照护病区）的失能人员占22%，居家失能人员占78%。80 岁以上失能人员6560人，占失能人员总数的66%，年龄最大的106岁。张兵向记者介绍，失能群体的照护保险的实施使医疗资源得到合理利用，三年间失能人员享受照护保险待遇前后的医疗费用由1.62亿降为9970万，降幅达到38.3%，770余名失能人员从医院转至护理院，个人和家庭负担得到显著减轻，有效缓解了“一人失能，全家失衡”的社会矛盾。而推动照护保险全市城乡全覆盖已经列入了当地市政府今年为民办实事项目。目前，通州区照护保险政策已落地，6月起可向经办机构提出申请，待评定通过后可享受相关待遇；如皋市7月1日起把居民医保也纳入了照护保险；其余各县（市）也正按照年底前实现全覆盖这一时间节点积极推进中。

针对医疗基金监管难及使用效率低、儿童晚间就医难、异地就医限制等问题，张兵表示，南通市医疗保障局成立以来，通过制定了《南通市2019年医疗保障基金监管年实施方案》和《全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理实施方案》，对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医保经办机构开展专项治理，严厉打击欺诈骗保行为，形成有问题没有发现是失职，发现问题没有处理是渎职的共识，对有组织的蓄意骗保行为零容忍。从今年2月以来该局共收到举报线索33件，目前已经办结28件；共检查定点单位2401家，其中现场检查433家，处理定点单位198家，追回医保基金84.47万元，暂停医保服务1个月以上的定点单位17家，约谈限期整改108家；处理参保人员6人，追回医保基金3.9万元。同时，该局还组建了一支25人的专职监管队伍，通过数据智能监控、远程视频监控、住院病历稽核、现场稽核、举报投诉等手段，构建立体化的稽核体系。通过以文件形式向市区各医保定点单位通报违规典型案例，落实举报奖励制度，并印发《南通市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，策划“打击欺诈骗保， 维护基金安全”集中宣传月暨“医疗保障基金监管年”行动、开展政策咨询和公益义诊、组织开展“三走进三服务” 等系列活动，广泛宣传医保政策，解答群众疑问，强化定点医药机构和参保人员的法制意识。使全社会关心支持监督医保基金形成良好的氛围。同时他表示，下一步将继续加快推进支付方式和药品耗材集中采购制度改革，同时深化医疗服务价格改革。通过压缩价格空间，降低患者医疗负担，提高医保基金使用效率。通过新增公立医疗机构儿童专科晚间门诊诊察费项目，疏导儿童晚间门诊就诊难的矛盾，缓解医疗机构晚间急诊压力。同时，将取消转诊异地就医人员备案时“应转往市外三级医疗机构”、市内异地就医购药定点单位信用等级分A/B级、医药机构申请医保定点需“开展医药服务至少6个月”的时间规定要求等一批限制措施。通过放宽异地转诊备案医院等级限制，双向增加异地就医联网定点单位，减少群众提供的证明材料，加大对医保定点单位的服务力度，推进智能医保移动服务建设等举措，来进一步提升服务效能，使群众看病就医、参保理保更加便利。

“以老百姓的办事感受为标准，全面梳理医保经办流程，办事程序能精简尽多精简、办事环节能较少尽多减少、办理时限能缩短尽多缩短，努力为参保人员提供更多便利。来提升群众办事满意度。”张兵表示，医保局成立近半年来，虽然做了一些事情，但离老百姓的要求还有很大差距。在下一步工作中，将按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求，不断满足人民日益增长的医疗保障和健康福祉的需要，为南通高质量发展提供坚强的民生保障。（中国日报江苏记者站）